Permohonan Pendaftaran Keahlian

Sila gunakan borang di bawah untuk permohonan pendaftaran sebagai ahli Perpustakaan Desa (PNM) di negeri Melaka. Isikan semua maklumat yang dikehendaki kemudian klik butang 'Hantar'.
Borang permohonan akan diproses dalam tempoh seminggu. Pendaftaran keahlian adalah percuma. Terima kasih.

Saya ingin menjadi ahli perpustakaan di Perpustakaan Desa...	Sila Pilih (Choose) Taman Jati Taman Mas Merah Taman Seri Duyong Taman Bukit Rambai Taman Rambai Jaya Kg Air Kangkong Kg Batang Melaka Kg Batang Tiga Kg Berangan Enam Kg Bukit Gedong Kg Bukit Nangka Kg Chabau Kg Chinchin Kg Chohong Kg Gelam Kg Kuala Sungga Kg Lubok Redan Kg Parit Melana Kg Pasir Gembur Kg Paya Datuk Kg Paya Rumput Jaya Kg Pengkalan Samak Kg Seri Jeram Kg Seri Kesang Kg Seri Minyak Kg Seri Pengkalan Kg Tedong Kg Tehel
Kategori	Kanak-kanak (4 - 12 Tahun) Remaja (13 - 20 Tahun) Dewasa (21 Tahun ke atas)
Nama Penuh:
No. Kad Pengenalan Baru:
No. Sijil Kelahiran:
Tarikh Lahir:	Bulan (Month) Januari Februari Mac April Mei Jun Julai Ogos September Oktober November Disember
Jantina:	Lelaki (Male) Perempuan (Female)
Bangsa:	Sila Pilih (Choose) Melayu (Malay) Cina (Chinese) India (Indian) Bumiputera Sabah (Sabah Indigenous) Bumiputera Sawarak (Sarawak Indigenous) Lain-lain (Others)
Pekerjaan:	Sila Pilih (Choose) Sektor Kerajaan (Government Servant) Sektor Swasta (Private Sector) Profesional (Professional) Usahawan / Peniaga (Businessman) Pelajar (Student) Pesara (Pensioner) Lain-lain (Others)
Alamat:
Poskod:
Negeri:	Sila Pilih Negeri (Choose State) Johor Kedah Kelantan Melaka Negeri Sembilan Pahang Perak Perlis Pulau Pinang Sabah Sarawak Selangor Terengganu Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur Wilayah Persekutuan Labuan Wilayah Persekutuan Putrajaya Lain-lain
Telefon Rumah:
Telefon Bimbit:
Telefon Pejabat:
Alamat Emel:
Pengesahan Penjaga: (Bagi kanak-kanak berumur 12 tahun ke bawah)
Nama Ibu/Bapa/Penjaga:
No Kad Pengenalan Baru: